Udfyld skemaet nedenfor. Alle felter markeret med * skal udfyldes for at lette sagsbehandlingen.
Har du en digital signatur (i form af en medarbejdersignatur), kan du let sende ansøgningsskemaet til Sundhedsstyrelsen digitalt ved at klikke på 'Signer' nederst på siden. Vi opfordrer til brugen af digitale ansøgninger, fordi det letter vores administrative arbejde til gavn for sagsbehandlingen.
Hvis du ikke har en digital signatur, kan du udfylde skemaet på skærmen og udskrive det ved hjælp af print-ikonet på værktøjslinjen herunder. Printet skal være i A4-størrelse. Underskriv skemaet og fax det til Sundhedsstyrelsen på fax 4488 9117 eller scannet med e-post: udleveringstilladelser@dkma.dk.
Hvis du har problemer med at indsende blanketten elektronisk, kan du kontakte Sundhedsstyrelsens webmaster på webmaster@dkma.dk.
